ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αρχική διάγνωση

Συστάσεις

  1. Η ταχεία διάγνωση και η πρώϊμη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο με οξύ προκάρδιο άλγος είναι σημαντικές για τον προσδιορισμό των ασθενών στους οποίους έγκαιρες παρεμβάσεις μπορούν να βελτιώσουν την έκβαση (βαθμός βεβαιότητας Α).
  2. Η αρχική υποψία εγείρεται από την εμφάνιση έντονου προκάρδιου άλγους που διαρκεί > 15 min και δεν ανταποκρίνεται στην υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη. Σημαντικά υποβοηθητικά στοιχεία είναι το προηγούμενο ιστορικό στεφανιαίας νόσου και η αντανάκλαση του πόνου στον τράχηλο, τη γνάθο ή το αριστερό χέρι. Ωστόσο, ο πόνος μπορεί να μην είναι έντονος και ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους, η κλινική συμπτωματολογία συχνά περιλαμβάνει δύσπνοια, ζάλη, ιδρώτα ή λιποθυμία, ενώ στις γυναίκες ο πόνος μπορεί να έχει άτυπους χαρακτήρες (βαθμός βεβαιότητας Β).
  3. Κατά τη φυσική εξέταση οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν σημεία από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ωχρότητα, εφίδρωση) και συχνά, υπόταση ή ελάττωση της διαφορικής πίεσης. Μπορεί, επίσης, να διαπιστωθούν άρρυθμος σφυγμός, βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, τέταρτος ή και τρίτος τόνος και υγροί ρόγχοι στις βάσεις (βαθμός βεβαιότητας Γ).
  4. Η αρχική κλινική υποψία πρέπει να οδηγεί ταχέως σε ηλεκτροκαρδιογραφικό έλεγχο και αιμοληψία για τον προσδιορισμό των επιπέδων μυοκαρδιακών ενζύμων και τροπονινών στον ορό (βαθμός βεβαιότητας Β).
  5. Για τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι απαραίτητα τόσο τα κλινικά, όσο και τα ηλεκτροκαρδιογραφικά και βιοχημικά ευρήματα (βαθμός βεβαιότητας Β).
  6. Tο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) μπορεί να είναι ασαφές κατά τις πρώτες ώρες και για το λόγο αυτό πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά τακτά διαστήματα και εάν είναι εφικτό, να συγκρίνεται με παλαιότερα ΗΚΓτα (βαθμός βεβαιότητας Β)
  7. Aπό τους βιοχημικούς δείκτες μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα έχουν το ισοενζύμου ΜΒ της κρεατινοφωσφορικής κινάσης (CK-MB) και η τροπονίνη Ι (βαθμός βεβαιότητας Α).

Σχόλια

Η κλινική εικόνα είναι πολύ σημαντική, αλλά συνήθως δεν αρκεί για να ορίσει την επέλευση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Εν τούτοις, οι πιο πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι το οξύ, έντονο και αγωνιώδες οπισθοστερνικό άλγος, που διαρκεί πάνω από 30 min και επιμένει παρά τη χρήση νιτρογλυκερίνης χαρακτηρίζει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αρκετοί ασθενείς αρνούνται ότι έχουν πόνο και περιγράφουν "βάρος", "πλάκωμα", "σφίξιμο", "δυσφορία", "ενόχληση" στο στήθος ή ενίοτε στο "στομάχι" ή την "πλάτη". Εν τούτοις, η λήψη ιστορικού από έμπειρο κλινικό μπορεί να εντοπίσει ένα πληθυσμό ασθενών με ασαφή, αλλά υπαρκτά συμπτώματα, ιδίως υπό μορφή δυσπεψίας5. Σημαντική πρόοδο κατά τη δεκαετία του 1960 αποτέλεσε η ανίχνευση της αύξησης στον ορό της οξαλοξικής τρανσαμινάσης, η οποία υποδήλωνε τη νέκρωση του μυοκαρδίου. Η ανίχνευση του ενζύμου αυτού λίγο μόνο χρησιμοποιείται πλέον. Περαιτέρω πρόοδο αποτέλεσε η ανίχνευση της αύξησης της γαλακτικής αφυδρογενάσης του ορού, η οποία διαρκεί επί μακρότερον6. Πολύ πιο ειδική είναι η ανίχνευση του ισοενζύμου ΜΒ της κρεατινοφωσφορικής κινάσης. Τα τελευταία έτη, ως πιο ειδικοί δείκτες της νέκρωσης του μυοκαρδίου έχουν επικρατήσει οι τροπονίνες Τ και Ι (Πίνακας 1). Υπάρχουν ενδείξεις για το ότι με βάση τα επίπεδα των τροπονινών, το τυπικό έμφραγμα μπορεί να διακριθεί τόσο από την ελάσσονα μυοκαρδιακή βλάβη (minimal myocardial damage), που αποδίδεται σε περιφερικές εμβολές αιμοπεταλίων που συσσωρεύονται πάνω στην ασταθή πλάκα, όσο και από την κλασική ασταθή στηθάγχη. Στην κλασική ασταθή στηθάγχη οι τροπονίνες δεν αυξάνουν, ενώ κατά τον Fox7, η ελάχιστη μυοκαρδιακή βλάβη χαρακτηρίζεται από επίπεδα TnT < 0,2 ng/dl και TnI < 1,0 ng/dl και το έμφραγμα από υψηλότερα, αντιστοίχως, επίπεδα. Εδώ θα πρέπει να επισημανθεί ότι σε αρκετά μεγάλο ποσοστό, το έμφραγμα δεν διαγιγνώσκεται στην οξεία φάση, αλλά διαπιστώνεται αργότερα. Π.χ., στο Ισραήλ έχει αναφερθεί ότι ποσοστό 39,8% των εμφραγμάτων που διαπιστώθηκαν σε καρδιολογική εξέταση δεν είχε διαγνωσθεί προηγουμένως8, ενώ αντίστοιχες μελέτες από τις ΗΠΑ αναφέρουν, επίσης, υπολογίσιμο ποσοστό (30%)9. Στους διαβητικούς το έμφραγμα είναι ανώδυνο σε ποσοστό μέχρι και 20%.

Πίνακας 1: Συχνότερα χρησιμοποιούμενοι βιοχημικοί δείκτες ορού για τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος
Ουσία
Χρόνος για
διαγνωστικά
επίπεδα (ώρες)
Χρόνος για
μέγιστα
επίπεδα (ώρες)
Χρόνος
επιστροφής
στο φυσιολογικό
Χρόνος για
διαγνωστικά
επίπεδα (ώρες)
ΕΥ/ΕΙΔ
%
Μυογλοβίνη
1-4
6-7
24 ώρες
1-4
CK-MB
3-12
24
48-72 ώρες
3-12
96/98
Γαλακτική
Αφυδρογονάση
10
24-48
10-14 ημέρες
10
Τροπονίνη Ι
3-12
24
5-10 ημέρες
3-12
~100
Τροπονίνη Τ
3-12
12-48
5-14 ημέρες
3-12
~100


Ηλεκτροκαρδιογραφική διάγνωση


Συστάσεις

  1. Στο ΗΚΓ διαγνωστικά του εμφράγματος θεωρούνται το κύμα Q και η παρατεταμένη ανάσπαση του τμήματος ST (βαθμός βεβαιότητας Β).
  2. Το κύμα Q θεωρείται παθολογικό αν η διάρκειά του είναι πάνω από 0,03 sec και το βάθος του πάνω από 25% του επομένου κύματος R στις απαγωγές Ι, ΙΙ, aVL, aVF, V2, V3, V4, V5 ή V6. Στην απαγωγή ΙΙΙ το κύμα Q πρέπει να αξιολογείται σε συνάρτηση με τις άλλες "κατώτερες" απαγωγές (ΙΙ και aVF), ενώ στις απαγωγές V1-V3 ακόμη και μικρότερα κύματα Q ή η απώλεια των επαρμάτων R μπορεί να είναι δηλωτικά εμφράγματος (βαθμός βεβαιότητας Γ).
  3. Παθολογική θεωρείται η ανάσπαση του τμήματος ST όταν είναι πάνω από 2 mm στις απαγωγές V1-V3 ή πάνω από 1 mm σε όλες τις άλλες απαγωγές και όταν δεν υποχωρεί αφ' εαυτής ή μετά τη λήψη νιτρωδών ταχείας δράσης (βαθμός βεβαιότητας Γ).
  4. Το πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου ορίζεται από τις απαγωγές V1-V6. Αν καταλαμβάνει όλες τις απαγωγές αυτές, θεωρείται πρόσθιο εκτεταμένο, αν καταλαμβάνει μόνο τις V1-V2 διαφραγματικό (septal), αν καταλαμβάνει μόνο τις V1-V4 πρόσθιο διαφραγματικό και αν καταλαμβάνει μόνο τις απαγωγές V2-V5 πρόσθιο. Το έμφραγμα που ορίζεται από τις απαγωγές Ι, aVL, και V5, V6 εντοπίζεται στο πλάγιο τοίχωμα (βαθμός βεβαιότητας Γ).
  5. Έμφραγμα που αναγνωρίζεται στις απαγωγές (ΙΙ), ΙΙΙ και αVF θεωρείται κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου. Το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας διαγιγνώσκεται με την ανεύρεση ανάσπασης του ST στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές και ιδίως τη V4R. Το οπίσθιο έμφραγμα αναγνωρίζεται από κύμα Q στις πλάγιες-οπίσθιες απαγωγές (V7, V8, V9), που δημιουργεί κατοπτρικά υψηλό κύμα R και θετικό κύμα Τ στην απαγωγή V1 και ενίοτε στη V2 (βαθμός βεβαιότητας Γ).

Σχόλια

Το ΗΚΓ έχει χρησιμοποιηθεί από μακρού για τη διερεύνηση του οξέος εμφράγματος. Παλαιότερα, το κύμα Q εθεωρείτο ως το παθογνωμονικό ηλεκτροκαρδιογραφικό εύρημα για τον ορισμό ενός εμφράγματος και μάλιστα υπήρχε ο διαχωρισμός μεταξύ εμφράγματος με Q και εμφράγματος χωρίς Q. Εν τούτοις, τα τελευταία χρόνια ένα άλλο παθογνωμονικό εύρημα έχει αποκτήσει ιδιαίτερη αξία: η παρατεταμένη ανάσπαση του τμήματος ST1-4. Η διαφοροδιάγνωση της ανάσπασης αυτής περιλαμβάνει την οξεία ισχαιμία σε κρίσιμη στεφανιαία βλάβη, την ισχαιμία τύπου Prinzmetal που οφείλεται σε σπασμό των στεφανιαίων και την οξεία περικαρδίτιδα. Ακόμη και κατά τα πρώϊμα στάδια, το ΗΚΓ σπάνια είναι φυσιολογικό. Ωστόσο, κατά τις πρώτες ώρες μπορεί να μη δείξει τα κλασικά σημεία με την ανάσπαση ή κατάσπαση του διαστήματος ST και νέα κύματα Q και για το λόγο αυτό πρέπει να επαναλαμβάνεται ανα τακτά διαστήματα. Με τη βοήθεια του ΗΚΓ, το έμφραγμα μπορεί να χαρακτηρισθεί από πλευράς τοπογραφίας ως: πρόσθιο, διαφραγματικό (septal), πρόσθιο διαφραγματικό ή κατώτερο10. Σε ποσοστό περίπου 50% με το κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου συνυπάρχει και έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας11. Επίσης, σε ποσοστό που δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί, στο έμφραγμα του μυοκαρδίου παρουσιάζεται και οπίσθια νέκρωση. Το έμφραγμα αυτό καλείται οπίσθιο. Σπάνια, το έμφραγμα μπορεί να είναι μόνο οπίσθιο, οπότε λέγεται αυστηρώς οπίσθιο (true posterior) ενώ αν συμμετέχει, ως συνήθως, και έμφραγμα κατώτερο, καλείται κατώτερο-οπίσθιο12. Σπάνια, έμφραγμα παρατηρείται μόνο στο πλάγιο τοίχωμα. Είναι ευνόητο ότι μπορεί να υπάρχουν συνδυασμοί, όπως κατώτερο-πλάγιο έμφραγμα. Οι διάφορες αυτές εικόνες, έχουν διαγνωστική ακρίβεια περίπου 90%.

Πίνακας 2: Αρχική Εκτίμηση Ηλεκτροκαρδιογραφήματος
Ανάσπαση ST (>1 mm σε >2 απαγωγές) ή νέος/πιθανόν νέος αριστερός σκελικός αποκλεισμός (LBBB) (Οξύ Έμφραγμα):
Χρόνος απο την έναρξη συμπτωμάτων <12 ώρες
- επιλογή στρατηγικής επαναιμάτωσης (θρομβόλυση/αγγειοπλαστική)
- έναρξη επικουρικής θεραπείας: IV β-αναστολέας/νιτρογλυκερίνη/ηπαρίνη (άμεσα), per os
- ΑΜΕΑ μετά 6 ώρες ή όταν η ΑΠ έχει σταθεροποιηθεί
Κατάσπαση ST ή δυναμική αναστροφή των Τ (Ασταθής Στηθάγχη/ Υπενδοκάρδιο Έμφραγμα):
- έναρξη επικουρικής θεραπείας: ηπαρίνη, ασπιρίνη, αναστολείς ΙΙb/IIIa, νιτρογλυκερίνη, β-αναστολείς
- ασθενής υψηλού κινδύνου (εμμένοντα συμπτώματα, υποτροπιάζουσα ισχαιμία, χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, διάχυτες αλλοιώσεις στο ΗΚΓ, παλαιό έμφραγμα/"bypass" /αγγειοπλαστική): καθετηριασμός/επαναγγείωση

Μη-διαγνωστικό ΗΚΓ

κριτήρια ασταθούς στηθάγχης ή θετική τροπονίνη:
- επικουρική θεραπεία (ηπαρίνη, ασπιρίνη, αναστολείς ΙΙb/IIIa, νιτρογλυκερίνη)
- ασθενής υψηλού κινδύνου: καθετηριασμός/επαναγγείωση
απουσία κριτηρίων ασταθούς στηθάγχης ή τροπονίνη αρνητική:
- παρακολούθηση στη μονάδα προκάρδιου άλγους (ΤΕΠ/Καρδιακή Μονάδα): επανάληψη ΗΚΓ/CK ή τροπονίνης μετά 6-12 ώρες, υπερηχοκαρδιογράφημα ή σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο:
- εάν θετικά: αντιμετώπιση ως οξύ ισχαιμικό σύνδρομο
- εάν όλα αρνητικά: εξιτήριο, μετά απο αρνητική δοκιμασία κοπώσεως


 
 
Downloads
Αν δεν είστε γιατρός
Νέα
Υπουργείο Υγείας & Πρόνοιας Αρχική Σελίδα