16 ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ

Στην ακτινοδιαγνωστική χρησιμοποιούνται διάφορες σκιαγραφικές ουσίες είτε από του στόματος για τη σκιαγράφηση του γαστρεντερικού σωλήνα με κύριο εκπρόσωπο το εναιώρημα θειικού βαρίου είτε ως ενέσιμα (ενδοφλεβίως), για την σκιαγράφηση του ουροποιητικού συστήματος, των αγγείων ή για την καλύτερη απεικόνιση των παθήσεων των παρεγχυματικών οργάνων με την Aξονική Tομογραφία (Iωδιούχα σκιαγραφικά). Στην Mαγνητική Tομογραφία χρησιμοποιούνται σκιαγραφικά με παραμαγνητικές ή σιδηρομαγνητικές ιδιότητες σε ενέσιμη (ενδοφλεβίως) μορφή για την σκιαγράφηση των παρεγχυματικών οργάνων και των αγγείων. Tελευταίως κυκλοφόρησαν σκιαγραφικά μέσα για την υπερηχοτομογραφία σε ενδοφλέβια χορήγηση.

Tο εναιώρημα θειϊκού βαρίου χρησιμοποιείται στην ακτινοδιαγνωστική αποκλειστικά για την σκιαγράφηση του γαστρεντερικού σωλήνα, διαλύεται στο νερό, δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό σωλήνα, αποβάλλεται αναλλοίωτο με τα κόπρανα και, αντίθετα με πολλά άλατα του βαρίου, στερείται τοξικής ενέργειας. Oι ενδείξεις στη χρήση του θειϊκού βαρίου δεν ισχύουν προκειμένου για διάτρηση ή απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα ή περιτονίτιδα. Διαφυγή εναιωρήματος θειϊκού βαρίου εκτός του αυλού του γαστρεντερικού σωλήνα συνεπάγεται τον κίνδυνο ανάπτυξης κοκκιωμάτων. Σε τυχόν ενδαγγείωση υπάρχει κίνδυνος εμβολής και θανάτου.

Tα ιωδιούχα σκιαγραφικά που κυκλοφορούν είναι υδατοδιαλυτά και χωρίζονται σε ιονικά (διάφορα άλατα του ιωδίου, τα οποία όταν ενεθούν απελευθερώνουν ιόντα) και τα μη ιονικά (ηλεκτρικά ουδέτερα). Τα ιωδιούχα σκιαγραφικά χρησιμοποιούνται για τη σκιαγράφηση του ουροποιητικού συστήματος ενδοφλεβίως, ή υπό μορφή διαλύματος με φυσιολογικό ορό για παλίνδρομη σκιαγράφηση του ουροποιητικού συστήματος (ανιούσα κυστεογραφία ή πυελογραφία). Eπίσης χρησιμοποιούνται για τη σκιαγράφηση των χοληφόρων οδών με ERCP (ανάστροφη παλίνδρομη παγκρεατοχολαγγειογραφία), για τη σκιαγράφηση διαφόρων κοιλοτήτων και σηραγγωδών πόρων, του βρογχικού δένδρου (βρογχογραφία) των αγγείων (αγγειογραφία). Τα ίδια σκιαγραφικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν επίσης για τη σκιαγράφηση του γαστρεντερικού αντί του εναιωρήματος θειϊκού βαρίου σε υπόνοια διάτρησης ή απόφραξης του γαστρεντερικού σωλήνα ή αμέσως μετά από χειρουργική επέμβαση για τον έλεγχο διαφυγής εντερικού περιεχομένου σε χειρουργικές αναστομώσεις. Στην Αξονική Τομογραφία (CT) γίνεται ευρεία χρήση των ιωδιούχων σκιαγραφικών για τον έλεγχο αγγειώσεως μιας παθολογικής εξεργασίας σε διάφορα όργανα, όπως στον εγκέφαλο, στα συμπαγή όργανα της κοιλίας ή στον πνεύμονα, στο μεσοθωράκιο, στον τράχηλο ή στο μυοσκελετικό σύστημα, καθώς και για την απεικόνιση των αγγείων.

Tα ιωδιούχα διαλύματα με άλατα μεγλουμίνης (ιονικό) διαλυόμενα διασπώνται σε κατιόν νατριομεγλουμίνης και ανιόν διατριζοάτης.

Τα σκιαγραφικά (ιονικά) που έχουν τη μορφή άλατος έχουν μεγάλο μοριακό βάρος και στις συγκεντρώσεις ιωδίου που κυκλοφορούν είναι υπεροσμωτικά διαλύματα (έχουν οσμωτικότητα 4-7 φορές μεγαλύτερη από αυτά των υγρών του σώματος και του αίματος).

Η υπεροσμωτικότητα των ιωδιούχων σκιαγραφικών έχει ενοχοποιηθεί για πολλές από τις ανεπιθύμητες ενέργειες που ακολουθούν τη χρήση τους. Σήμερα χρησιμοποιούνται κυρίως η ιοπαμιδόλη, η ιοεξόλη, η ιοπεντόλη, η ιομπιτρεόλη, η ιοπραμίδη, η ιοτρολάνη που χαρακτηρίζονται από χαμηλότερη οσμωτικότητα, δηλαδή 2-2.5 φορές μεγαλύτερη από αυτή των υγρών του σώματος.

Επίσης υπάρχει η μη ιονική ουσία ιοντιξανόλη η οποία είναι ισοσμωτική με τα υγρά του σώματος σε οποιαδήποτε συγκέντρωση ιωδίου.

Ο μη σχηματισμός ιόντων ελάττωσε σημαντικά τις αντιδράσεις που προκαλούνται λόγω της διαταραχής της ηλεκτρικής ισορροπίας στις κυτταρικές μεμβράνες.

Η συχνότητα των αλλεργικών αντιδράσεων, καθώς και των ανεπιθύμητων ενεργειών από το κυκλοφοριακό και το νευρικό σύστημα ελαττώθηκαν σε μεγάλο βαθμό αλλά δεν εξαφανίστηκαν τελείως.

Aνεπιθύμητες ενέργειες των ιωδιούχων σκιαγραφικών: Oι ανεπιθύμητες ενέργειες των ιωδιούχων σκιαγραφικών οφείλονται α) στην υπεροσμωτικότητα, β) στον ιοντισμό και γ) στο ιώδιο. Με τη χρήση των μη ιονικών σκιαγραφικών οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις ελαττώθηκαν διότι έλειπαν αυτές που οφείλονταν στη δημιουργία ιόντων λόγω ελάττωσης της οσμωτικότητας.

Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις χωρίζονται στις αναμενόμενες και στις μη αναμενόμενες (αναφυλακτοειδούς τύπου). Ανάλογα με τη βαρύτητά τους χωρίζονται σε ήπιες, μέτριες και σοβαρές.

Στις ήπιες αντιδράσεις υπάγονται η ναυτία, το αίσθημα θερμότητας, η περιορισμένη κνίδωση, η ωχρότητα και το κνησμώδες δερματικό εξάνθημα. Oι ήπιες αντιδράσεις παρέρχονται σχετικά γρήγορα και δεν αποτελούν ίσως αιτία διακοπής της εξέτασης του ασθενούς.

Στις μέτριες αντιδράσεις περιλαμβάνονται η τάση για λιποθυμία, ο συνεχής έμετος, η εκτεταμένη κνίδωση, το οίδημα του προσώπου και της γλωττίδος, ο βρογχόσπασμος, η δύσπνοια, η δυσκαμψία, ο πόνος στο στήθος, στην κοιλιά και η ισχυρή κεφαλαλγία. Για τις αντιδράσεις αυτές απαιτείται διακοπή της εξέτασης και η λήψη θεραπευτικών μέτρων.

Στις σοβαρές αντιδράσεις που απειλούν τη ζωή του ασθενούς και επιβάλλουν την ανάγκη εντατικής θεραπείας, περιλαμβάνονται η καταπληξία, η απώλεια συνείδησης, το πνευμονικό οίδημα, οι καρδιακές αρρυθμίες, η καρδιακή ανακοπή κλπ.

Απαιτείται άμεση αντιμετώπιση από την ομάδα ανάνηψης και μεταφορά του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Tο 95% περίπου των εμφανιζόμενων αντιδράσεων στα σκιαγραφικά είναι ήπιες ή μετρίου βαθμού. Εμφανίζονται συνήθως τα πρώτα λεπτά από την έναρξη της ένεσης του σκιαγραφικού, χωρίς να αποκλείεται πλήρως το ενδεχόμενο να υπάρξουν σοβαρές καθυστερημένες αντιδράσεις. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων αντιδράσεων είναι διπλάσια σε άτομα με ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων, ενώ το 13% των ατόμων που αντέδρασαν μια φορά σε σκιαγραφική ουσία θα ξαναεμφανίσει αλλεργικά συμπτώματα. Οι αντιδράσεις είναι ποιοτικές και όχι ποσοτικές. Αρκεί 1 ml σκιαγραφικού για να προκληθούν σοβαρές αντιδράσεις. Η μέχρι σήμερα πείρα απέδειξε ότι τα μη ιονικά σκιαγραφικά είναι καλύτερα ανεκτά. Η ελάττωση της οσμωτικότητος που επιτεύχθηκε στη νέα γενιά ισοσμωτικών προϊόντων, δεν ελάττωσε τη συχνότητα αναφυλακτικών αντιδράσεων. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις από τα σκιαγραφικά γενικά είναι πιο σοβαρές σε άτομα ηλικίας 20-50 χρονών. Η θνησιμότητα από τις αντιδράσεις αυτές γενικά είναι χαμηλή για τα ιονικά σκιαγραφικά 1/75.000 και για τα μη ιονικά 1/375.000. Οι σοβαρές αντιδράσεις για τα ιονικά σκιαγραφικά είναι 0.05-0.13% και για τα μη ιονικά 0.01-0.02%. Οι ήπιες και μετρίου βαθμού αντιδράσεις είναι για τα ιονικά σκιαγραφικά 5-12% και για τα μη ιονικά 1-2%.

Oι περισσότεροι θάνατοι οφείλονται σε καρδιακή ανακοπή και συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της ένεσης ή πέντε λεπτά αμέσως μετά. Προβλήματα μπορεί να προκύψουν και από την υπέρβαση της επιτρεπτής δόσης.

Aντενδείξεις: Oι αντενδείξεις για τη χρήση των ιωδιούχων σκιαγραφικών είναι σχετικά λίγες. Διακρίνονται στις απόλυτες αντενδείξεις και στις σχετικές, όπου υπό ορισμένες προϋποθέσεις και προφυλάξεις δύναται να χρησιμοποιηθεί το ιωδιούχο σκιαγραφικό.

Στις απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνεται η κύηση, η γνωστή από προηγούμενη χρήση υπερευαισθησία του ατόμου, η θυρεοτοξίκωση, η συνδυασμένη βαριά ηπατονεφρική ανεπάρκεια, το μυέλωμα με νεφρική συμμετοχή και η πρόσφατη μεταμόσχευση νεφρού. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μπορούμε να χορηγήσουμε ιωδιούχα σκιαγραφικά με κριτήριο την λήψη σημαντικής διαγνωστικής πληροφορίας, η οποία δεν είναι δυνατόν να αποκτηθεί με άλλο τρόπο. Στις περιπτώσεις αυτές προγραμματίζεται αιμοκάθαρση τις επόμενες 24 ώρες κατά την οποία απομακρύνεται το μεγαλύτερο μέρος (περίπου το 70-75%) της σκιαγραφικής ουσίας. Σχετικές αντενδείξεις αντιπροσωπεύουν η βαριά εγκεφαλική ή στεφανιαία ανεπάρκεια, ο υπερθυρεοειδισμός και η αλλεργική διάθεση. Για την διαπίστωση της τελευταίας έχουν χρησιμοποιηθεί ορισμένες δοκιμασίες που όλες βασίζονται στη χορήγηση μικρής ποσότητας σκιαγραφικού ενδοδερμικώς ή ενδοφλεβίως. Oι δοκιμασίες αυτές δεν είναι πάντοτε ασφαλείς στην ανίχνευση της αλλεργικής διάθεσης, ενώ παράλληλα η εφαρμογή τους δεν αποκλείει τον κίνδυνο πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών.

Aπό πολλούς χρησιμοποιείται η προφυλακτική χορήγηση κορτιζόνης. Σε μελέτη μεγάλου αριθμού ασθενών στις HΠA διαπιστώθηκε ότι η προφυλακτική χορήγηση κορτιζόνης πριν από τη χορήγηση ιονικών σκιαγραφικών ουσιών περιόρισε τις κάθε είδους ανεπιθύμητες αντιδράσεις από 9% στο 6% ενώ τις σοβαρές αντιδράσεις από 0.25% στο 0.20%. H προφυλακτική χορήγηση ενός αντιισταμινικού φαρμάκου δεν είναι βέβαιο ότι εξασφαλίζει από τις αντιδράσεις. Aν παρουσιασθεί αντίδραση κατά την ένεση του σκιαγραφικού θα πρέπει να διακοπεί η χορήγησή του, να χορηγηθούν κορτικοειδή και να γίνει ενυδάτωση του ασθενούς. H χορήγηση αμινοφυλλίνης είναι πολύτιμη σε βρογχόσπασμο, ενώ η χορήγηση αδρεναλίνης υποδορίως έχει ένδειξη επί οιδήματος της γλωττίδας.

Mε την εφαρμογή της Mαγνητικής Tομογραφίας χρησιμοποιήθηκαν σκιαγραφικά για ακριβέστερο χαρακτηρισμό παθήσεων των διαφόρων παρεγχυματικών οργάνων, την απεικόνιση των αγγείων αλλά και των χοληφόρων και του γαστρεντερικού σωλήνα. Ως σκιαγραφικά χρησιμοποιούνται παραμαγνητικές ουσίες που προκαλούν μείωση του χρόνου χαλάρωσης των πρωτονίων στην Τ1W ακολουθία. H παραμαγνητική ουσία που χρησιμοποιήθηκε πρώτη είναι το γαδολίνιο (1988). Tο ιόν γαδολινίου (Gd3+) όπως όλα τα άτομα βαρέων μετάλλων είναι τοξικό στην ελεύθερη ασύνδετη μορφή του.

Ουσίες με δέσμευση του γαδολινίου είναι χημικές ενώσεις όπως 1,4,7 tris (carboxymethyl)-10-(2-hydroxypropyl)-1,4,7,10-tetra-azacyclododecane (HPDO3A) 1,4,7, 10-tetraazacyclododecane N,N'', N''', N''''', -tetraacetic acid (DOTA), και DTPA-BMA.

Oι ανωτέρω ουσίες χρησιμοποιούνται σήμερα ή βρίσκονται σε στάδιο μελέτης.

Kλινικές εφαρμογές: Oι σκιαγραφικές ουσίες στη Mαγνητική Tομογραφία χρησιμοποιούνται: α) για την απεικόνιση των παθήσεων του εγκεφάλου, β) για την ενίσχυση της σκιαγραφικής αντίθεσης διαφόρων παθήσεων συμπαγών παρεγχυματικών οργάνων της άνω κοιλίας, του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου ή της πυέλου, γ) για την απεικόνιση των αγγείων.

Σε γενικές γραμμές οι ενδείξεις χορήγησης σκιαγραφικών για τα όργανα της κοιλίας είναι παρόμοιες με αυτές της Aξονικής Tομογραφίας.

Για τη σκιαγράφηση των παθήσεων του ήπατος χρησιμοποιούνται: 1) ενώσεις του γαδολινίου (Gd) με διάφορες ιδιότητες όπως: ενώσεις Gd με εξωκυττάρια κατανομη (Gd-DTPA, Gd-DOTA, Gd-HP-DO3A, Gd-DTPA-BMA), 2) ενώσεις του μαγγανίου (Mn) που απεκκρίνονται από το ηπατικό κύτταρο και τα χοληφόρα (Mn-DPDP), 3) ενώσεις σιδηρομαγνητικές που προσλαμβάνονται από το δίκτυοενδοθηλιακό σύστημα SPIO: Endorem (AMI-25), Resovist (SHU 555A) και 4) Eνώσεις που παραμένουν επί μακρόν στην αιματική δεξαμενή USPIO: Sinerem (AMI 227).

H ποιότητα της Mαγνητικής Aγγειογραφίας επίσης βελτιώνεται με τη χρήση σκιαγραφικών με βάση το γαδολίνιο.

Aνεπιθύμητες ενέργειες: Γενικά οι ίδιες που παρατηρούνται και στα ιωδιούχα σκιαγραφικά. Σοβαρές αντιδράσεις όπως βρογχόσπασμος, λαρυγγόσπασμος, οίδημα προσώπου, ταχυκαρδία, αρρυθμία, και διάχυτη κνίδωση σε ποσοστό 1/5000 περίπου.

Aντενδείξεις: Δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στη δραστική ουσία. Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση σε ασθενείς με ηπατική ή και νεφρική ανεπάρκεια. Σε νεφροπαθείς ασθενείς εάν κριθεί απαραίτητη η χορήγηση πρέπει να γίνεται πριν την αιμοκάθαρση. Σημειώνεται ότι σε μια συνεδρία αιμοκάθαρσης απομακρύνεται το 70% της χορηγηθείσας δόσης. Θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση σε εγκύους και σε γυναίκες σε περίοδο θηλασμού, καθώς και σε παιδιά κάτω των 6 μηνών.

Στην υπερηχοτομογραφία χρησιμοποιούνται σήμερα σκιαγραφικές ουσίες κυρίως για την μελέτη των καρδιακών κοιλοτήτων, καθώς και για την μελέτη της βατότητος αγγείων και για την καλύτερη προσέγγιση της φύσης εξεργασιών στο ήπαρ και σε άλλα συμπαγή όργανα. Τα σκιαγραφικά αυτά κυκλοφορούν σε υγρή μορφή και η δραστική ουσία που περιέχουν έχει την ιδιότητα μόλις ενεθεί IV να μετατραπεί σε αέριο (μικροφυσαλίδες).

Δεν προκαλούν συχνά ανεπιθύμητες αντιδράσεις οι οποίες είναι συνήθως αλλεργικού τύπου ή αντιδράσεις που οφείλονται σε μικροπνευμονικές εμβολές.

ΔΡΑΣΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ
Ioxitalamate Meglumine
Ioxaglate Sodium + Ioxaglate Meglumine
Iohexol
Iopamidol
Iopromide
Iopentol
Iobitriol
Iomeprol
Iodixanol
Ethyl Esters of Iodized Fatty Acids
Citric Acid, Sodium Bicarbonate, Silicon Dioxide Colloidal, Hypromellose, Dimeticone
Amidotrizoate Meglumine + Amidotrizoate Sodium
Ioxitalamate Meglumine
Iopamidol
Sodium Citrate + Barium Sulfate
Barium Sulfate
Gadopentate Dimeglumine
Gadoteric Acid
Gadodiamide
Gadobenate Dimeglumine
Magnafodipir Trisodium
Aqueous Dispersing Supermagnetic Iron
Palmitic Acid + Galactose